門診衛教_高血脂_簡易圖文版

門診衛教用圖，希望用「簡單、易懂、容易」做的內容讓患者能快速掌握重點，也能讓醫師在診間能快速達到有效衛教的目的。

新思惟之個人品牌工作坊(2019.04.14)_課後心得

友：「什麼，你也去新思惟了？」

倫：「更正確的說，應該是，"又"去新思惟上課了。

         以前都是上大班課，想說比較便宜，性價比好些。

         但這次是上小班課，也是自己特別想上的課」

友：「課好貴，我刷不去下。」

倫：「我懂。我也掙扎了好一陣子。
         也曾自我嘗試架站過，摔過跤撞過壁，
         才知道自己埋頭硬幹根本浪費時間沒有結果。

         上過課後，其實還蠻感謝當時自己閉眼就刷下去報下去。」

友：「很多人都說好，有這麼好嗎？
         ACLS都要上兩天，不到8小時能學些什麼？」

倫：「快速學到know-how，省去摸索的時間， 我想這兩點是最棒的吧。

         還有，學到的blogger架站未來如果能延伸到小孩的教學那就更棒了。」

 

停在原地，就是退步      

我是南投子弟，數理資優鑑定考上了彰化高中，當時選擇了住校念書，所以從高中三年每週都需要搭彰化客運往返草屯鎮和彰化市。我總會特別期盼巴士經過草屯芬園交界，那裡立了個文字碑，上面寫著「停在原地，就是退步」。題字的是當時南投很有名望的政治人物林宗男先生。短短的文字，卻大大的激勵了當時求學苦讀的我。

繼續長大，憑藉著會念書和努力，也慢慢取得自己想要的狀態。
後來進入職場，也在大小醫院打滾過，現實與理想的妥協卻總是隨時上演。

好像，以前追逐的目標，努力一下也蠻容易得到。現在，有時努力過頭了，不知道方法不對還是自己不會，根本做不太到。莫名其妙之中，年紀變多一些，孩子長大了一點，人還會感嘆一下時間去哪兒了呢。

總覺得自己進步的幅度變慢了。

當網路潛水員，就算拚了命，也只是學到皮毛

在北榮當心臟科研究員時，為了準備病例競賽，找到了蔡校長的部落格當參考，依照內容，寫下重點，按表操課每天狂練狂改，真也給我拿到了第一名回來。同樣的方式再試試看，去大陸做比賽也拿了幾個第一名。

我知道蔡校長寫得東西是真的，按著他說得做，基本上不會錯！

但，我還是繼續快樂地當我的網路潛水夫，繼續這邊學學那邊看看，好像學很多，但內心還是浮浮的，總覺得不是很實在。

我知道網路的重要性，也看了那麼多學員的心得，我也試著自己搭個blogger試試看吧。但，總輸給了時間，輸給了決心，輸給了那個怎麼看都醜的自己都不想看的個人網站。

實在是忍不住了，想說潛水太久氧氣鋼瓶也會用盡，最後還是決定浮出水面來。我是真的想學blogger架站，就算自己文筆很差，也想來看看究竟真的有這麼好嗎？真的有這麼簡單就完成漂亮的個人網站嗎？

快速學到自己想要的know-how，省去盲目摸索的大量時間

個人品牌工作坊的內容其實沒說什麼大道理，都是來真的。

拿「照護線上」真實的數據跟你說分析什麼是趨勢。
舉學員的真實案例跟你講，過去誰用這一套持續耕耘，現在得到很驚人的成就，還有賺到很多錢。

有真實的架站演練，遇到卡卡就舉手求救，有真人助教火速到身邊幫忙解答。

按著教學手冊step by stepd逐步設計banner和favicon，再開始部落格的設定，最後實際練習一篇長篇文章如何編排、製作適合blogger的圖片、練習插入圖片和影像、練習quote功能，就順利產出一個看起來還不錯的部落格呢！

上傳blogger之後，看著自己的作品還蠻有成就感的，心中的不安去除了不少，感覺來這裡的大目標已經完成一半了。

 

個人品牌的建立，是靠時間累積

劉醫師侃侃而談架設照護線上的成功並非一夕爆紅，而是過去10年以上的筆耕和個人品牌建立累積經驗和打下基礎，才使得照護線上在很多部分領先傳統媒體很多。

一開始就強調如果你有專業就更需要經營，網路可以創造連結，連結可以創造機會。劉醫師分析了各種架站和社群平台，還教你怎麼作配圖，怎麼設計貼文比較吸引人，要怎麼找寫作的題材和靈感。這一連串的教學置身其中有種雲深不知處的感覺，一邊聽一邊點頭稱是；回家後慢慢地看自己拍的照片，更是強烈感受到教學內容的紮實和連貫性。

老實說，星期一又開始忙碌的工作，但一想到劉醫師提醒說：「一定要持續地做，有系統地做，才能慢慢累積能量，讓個人品牌慢慢擦亮」，所以只要有短暫的時間就會慢慢寫點東西，睡前還會刻意寫點東西整理以後想寫的題材。

謝謝新思惟，推薦新思惟

很感激新思惟個人品牌工作坊的教學，蔡校長和劉醫師的教學非常實用，許多人上過課會說後悔太晚來，的確會有這樣的感覺。

如果您有建立個人品牌的需要，就當作被騙，也請務必報名看看，相信不會讓您失望。

關於心肌橋，你該知道的5件事!

什麼是心肌橋？

供應心臟的血管，醫學上叫做「冠狀動脈」。

冠狀動脈通常是長在心臟的表面，如果有一段冠狀動脈，天生的，長在心臟的肌肉裡面，這一段血管我們稱為「心肌橋」(myocardial bridging)。所以每當心臟收縮一下，對這一段血管就造成了一次壓迫，因此會造成一個相對性的狹窄。

曾有研究用冠狀動脈電腦斷層對100個人做檢查，發現其中34%觀察到有心肌橋，但這些人中僅有1/3觀察到因為明顯的冠狀動脈壓迫性狹窄。

心肌橋有什麼症狀？

大多數的患者是「沒有症狀」的，比較常見的症狀是胸悶、心悸甚至胸痛，患者比較容易在發脾氣或激烈運動時感受到胸口悶痛的感覺。

心肌橋的位置、長度和壓迫的嚴重度，在每個人都不太一樣，就算是同一個人在不同的狀態也可能有不一樣的症狀。

絕大多數的心肌橋，其實長度不長，壓迫造成狹窄的程度也不嚴重，但還是有少數人有嚴重的壓迫造成長期的胸悶現象。 

你說心肌橋是先天性的，怎麼我中年才發作？

先天的心肌橋可能症狀不明顯，但因為後天因素造成心臟的肌肉越來越厚，也就是所謂的「心肌肥厚」，會導致心肌橋越壓越扁，胸口悶痛的現象也跟著越來越明顯。

心肌橋要怎麼診斷？

診斷方式主要有二種，第一是非侵入性的冠狀動脈電腦斷層，第二是侵入性的心導管檢查。做心導管檢查前仍須要有心肌缺氧的證據，比如典型運動型心絞痛、運動心電圖出現明顯心肌缺氧現象或是核子醫學心肌缺氧掃描證實為左前降支供應部位缺氧。

好吧，我有心肌橋。那要怎麼治療？

1. 口服藥物：

用藥物降低心跳速度和減少心臟收縮力，一般就可以得到不錯的症狀緩解。推薦的藥物是乙型阻斷劑(Beta blockers)，其次是特定種類的鉀離子阻斷劑(non-dihydropyridine calcium channel blockers)。

一般冠狀動脈阻塞性疾病，常用來擴張血管的硝酸鹽(Nitrates)類藥物切勿用在心肌橋的病患，會使得ㄉ症狀更嚴重!

2. 心導管手術置放支架：

心肌橋置放完支架後的確能改善血管壓迫情形，也能緩解病患的胸悶症狀，但仍然不建議對心肌橋做支架置放術。

不建議的原因是：(1)不管是塗藥支架或是非塗藥支架，在一年內支架內再阻塞的機率都非常高，常常需要再做一次心導管處理。(2)已經有很多案例觀察到在心肌橋置放支架後造成血管破裂，這可是心導管的重大併發症，病患會立即進入生命危險的狀態。

3. 外科冠狀動脈繞道手術：

外科手術是沒有更好辦法下的最終選擇，僅適用於藥物效果不佳，胸悶痛症狀很頻繁又很嚴重的患者。但，鮮少有人為了心肌橋接受繞道手術。

不是心臟病的胸口痛：肋軟骨發炎

55歲的里長伯掩著胸進入診間，表情痛苦地說：「我的胸口好痛，已經痛兩天了，身體動一下或是深呼吸就會痛。會不會是心肌梗塞呀？」

阿倫醫師用聽診器聽聽心音後，請里長伯抬手轉身做幾個動作，再用指尖按壓幾下胸骨旁的位置，在某幾個點里長伯發出了哀號大聲喊痛。阿倫醫師說：「心肌梗塞比較不像喔。應該只是胸骨旁邊的肋骨發炎了。我們開些藥物吃吃看幾天吧。」

胸口悶痛，除了心臟病，還有其他鑑別診斷

胸口悶痛是心臟科門診常見的主訴，病患求診多半擔心是心肌梗塞，經病史詢問和身體檢查後一部分的患者其實很多診斷都不是心臟的問題，其他還可能是胸腔肌肉骨骼系統、肺部呼吸器統和食道胃等消化系統問題所引起的胸痛。

我們先討論胸腔肌肉骨骼系統相關的胸痛。

單從組成來看就是肌肉(胸腔周圍的肌肉和肋間肌)、韌帶、骨骼(胸骨、鎖骨、肩胛骨、肋骨和胸椎骨)和骨頭邊緣緩衝的軟骨其中一部分出了問題。

從症狀來看就是局部性疼痛、上半身動作會引起胸痛、按壓該處會引起進一步疼痛，甚至呼吸、咳嗽也會引起胸痛。

以下列出常見的幾個的診斷：

1. 肌肉、筋膜或韌帶拉傷： 

可以試著對不同的肌肉做伸展和彎曲的動作找出和疼痛的相關性，配合按壓和揉捏可以得到更明確的診斷。筋肉傷的症狀視受傷的部位、多寡與程度而定，通常休息時沒牽動到受傷處筋肉則不會太會痛；小範圍動作、深呼吸、咳嗽和打噴嚏時拉扯傷處才會感覺明顯疼痛；如果動作越大則越痛。

2. 肋軟骨發炎(Costochondritis)： 

前胸的胸骨和肋骨交接的軟骨發炎引起胸痛，通常有數個痛點(tender point)，用手指按壓可以輕易找出痛點。痛點表面皮膚是正常的，沒有腫脹現象。

3. 胸骨與肋骨接合處的軟骨炎(Tietze’s syndrome)： 

於西元1921年德國外科醫師Alexander Tietze第一次描述這個病。Tietze’s syndrome其實很少見，是一種局部疼痛，非感染性的，發炎性的軟骨炎，多半出現在第二或第三對肋軟骨交接處，通常定位明確，比較常見於年輕人和成年人。Tietze’s syndrome跟肋軟骨發炎(Costochondritis)很像，但不一樣，其特徵是發炎的肋軟骨是腫脹的。目前確實病因不明。

4. 肋間神經炎或肋間神經痛： 

表現為沿著某一肋間神經走向的刺痛或灼痛，以單側單支肋間神經發作最為常見。疼痛範圍局限於病變肋間神經分布的區域，多呈弧型劇痛，並有較廣泛、帶狀的疼痛區塊，多見於某一側的第5到9肋間，通常會陣發性加劇，病程可以持續數周到數月。患者在轉身、彎腰、大笑、咳嗽、深呼吸時都可能感到痛苦難耐。如果是帶狀皰疹所引起的肋間神經痛，通常在相應肋間可見皰疹，疼痛可出現在皰疹之前，消退之後仍可存在相當長的時間。

5. 劍突痛(Xiphoidalgia)： 

侷限性痛點在胸骨最下端的劍突(Xiphoid process)，太瘦的人比較容易發作；症狀在過時和重複前彎動作露後容出現。

肋軟骨發炎常常會自行痊癒，用藥物可減輕疼痛

這些胸腔肌肉骨骼系統相關的胸痛，一般是就算不接受治療也會自行緩解的，適當的休息，減少上肢和上胸動作，甚至輔以一些局部按摩或熱敷都有不錯的改善。

藥物治療方面一般多以局部塗擦的消炎止痛藥或是口服止痛藥，或許也可搭配一些口服肌肉鬆弛劑。一般病程約1週內可以得到明顯緩解。

少數患者對治療的反應不佳，有些醫師會採用局部注射類固醇或是局部麻醉藥物來減輕患者疼痛，並病程甚至可能到3-4週。

對於肋軟骨發炎或是Tietze’s syndrome，也可考慮做物理治療，伸展運動就是一個不錯的選擇。可以考慮做上半身的伸展動作。

我都吃這麼清淡了，怎麼還是高血脂! 高血脂的患者該怎麼吃？

68歲的阿好嬸又在門診抱怨：「唉~! 我都已經吃的這麼清淡了，怎麼膽固醇還這麼高？我都吃水煮青菜，都不敢吃肥肉，有時候我都覺得我活的很沒有意思。」

阿倫醫師說：「妳聽過食物有升膽固醇指數嗎？我們來看是不是哪裡出錯了？」

「雞蛋？」「我都不敢吃，人家都說雞蛋膽固醇高。」

「大腸？」「內臟類都不吃呀，看起來油油的。」

「牛奶？」「牛奶沒有，但是羊奶有。我鄰居說羊奶乳脂肪小，對身體很健康，所以我每天喝一瓶250cc。應該沒關係吧~~」

阿倫醫師回答：「說不定就是羊奶惹的禍喔，羊奶乳脂肪比牛奶的更小，更容易被人體吸收喔，所以更容易升膽固醇呢！」

阿好嬸再問：「停了羊奶後，如果還是血脂肪過高呢？」
阿倫醫師笑著回答：「那就可能不是食物的問題了，是體質的關係。試試看吃降血脂的藥吧！或許也不是壞事，不妨小量吃些自己愛吃的東西，畢竟吃的這麼痛苦也太折磨人了。」

血油 = 血脂肪 = 血中膽固醇

血脂肪會高，最主要是因為基因和遺傳的關係，也就是俗稱的”體質”，約佔了8成；其次才是飲食所影響，約佔了1~2成。 所以對於高血脂的治療，會得到藥物可能比飲食控制更重要的結論，其實，也沒有太大的錯誤。

不過飲食這兩成還是可以有可努力的空間，多數人的選擇是「吃清淡一點」。 有研究精神的人找資料查查，會選擇吃「低膽固醇飲食」或是「避免飽和脂肪酸含量高的食物」。

吃低膽固醇的食物，血中膽固醇會比較低？

但要判斷一種食物對血中膽固醇的影響，並不能單看食物中的膽固醇量或單看飽和脂肪酸量，必需同時考量該食物中所含膽固醇量及飽和脂肪酸量。

吃下去的食物會提升血中膽固醇的多寡有個評估方式，叫做「升膽固醇指數」(Cholesterol Saturated fat Index, CSI)。

CSI值越大，影響血膽固醇越大，心臟血管疾病的危機也越大。

對食物的CSI詳細數據有興趣，請進入以下連結：
請參考：中華民國血脂及動脈硬化學會公布的食物CSI指數一覽表
請參考：揚生慈善基金會：膽固醇&升膽固醇指數CSI值問答集

「因為擔心血中膽固醇變高，所以參考CSI值來決定是否吃該食物」，
這個想法值得推薦，但請務必將”量”的概念納入考量。
因為CSI的公式是跟”量”有關的!

5 公克的椰子油CSI數值是 4.54
100 公克的椰子油CSI數值就是 4.54 x 20 = 98
所以如果採用生酮飲食的人，必須認真監測血中膽固醇的濃度!

1 顆全雞蛋CSI數值是 12.28
10 顆全雞蛋CSI數值是 12.28 x 10 =122.8
1 顆雞蛋的蛋白CSI數值是 0.03
10 顆雞蛋的蛋白CSI數值是 0.03 x 10 = 0.3
1 顆雞蛋的蛋黃CSI數值是 15.6
10 顆雞蛋的蛋黃CSI數值是 15.6 x 10 = 156
如果是練重訓補充蛋白質、低糖飲食或斷糖飲食者很可能一天吃很多雞蛋，要注意少吃蛋黃，以免血中膽固醇大幅度上升。

容易升膽固醇的地雷食物

最後，對高血脂患者的飲食建議做一下總結：

1.  放寬對食物的限制真的會造成血液中的膽固醇飆高，尤其是高CSI食物。

2.  有心血管疾病(中風、急性心肌梗塞、心導管手術做過氣球擴張或放過支架)和糖尿病患者，這些患者血中膽固醇的控制目標跟一般人不一樣，除了注意避免高CSI食物，更應該常規使用降血脂藥物。

3. 如果沒有決心做飲食控制，醫師建議該服用降血脂藥的患者，起碼要每天服用降血脂藥物，這樣比較實在。

高血脂需要一輩子吃降血脂藥物嗎？

49歲的阿榮才剛因為急性心肌梗塞接受心導管手術，
第一次返診阿榮很苦惱地問：「怎麼那麼多藥！保護支架的藥物要長期吃也就算了，連降血脂的藥物也要吃一輩子嗎？」
阿倫醫師平緩地回答：「要喔，如果可以請一輩子服用。有吃降血脂藥物才能有足夠降血脂的效果，血管比較不會塞喔！」

血脂跟遺傳體質關係大，跟飲食關係小

門診經常觀察到許多患者會在血中膽固醇降低後就把降血脂藥物停用，但之後抽血追蹤時血中膽固醇濃度就又拔高起來了，當把降血脂藥物再吃回去，血中膽固醇濃度又再一次獲得了控制。這樣的情況每天門診都有，簡直屢試不爽。

其實人體的膽固醇是多半是肝臟自行合成，僅有一至二成是受到飲食習慣影響，
所以高血脂和遺傳有很大關係，然而目前對於遺傳基因還沒有太多的辦法。

如果抽血總膽固醇超標，先別急著緊張

根據國健署民國102-105年「國民營養健康狀況變遷」調查發現，20歲以上國人高血脂盛行率高達22.8%，也就是每5人就有1人的血脂肪指數超標。

常有患者看到「總膽固醇」顯示超標就非常緊張，其實我們可以將膽固醇先作簡單的分類，可以約略以總膽固醇(TC)、三酸甘油酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)及低密度脂蛋白(LDL-C)為代表性的四項分類。

而我們一般所謂對心血管疾病有利的部分是高密度脂蛋白HDL-C(好的膽固醇)，一般來說HDL-C指數越高越好，相反的，HDL-C指數是越低越危險。對心血管疾病不利的部分是低密度脂蛋白LDL-C(壞的膽固醇)，LDL-C指數是越高越危險，越容易早成心血管阻塞。

所以當分析膽固醇時需要4種都一起看，若是總膽固醇超標，但是因為好膽固醇含量多，其實不必太擔心。

網路上許多文章都說人體需要膽固醇，不應該吃藥來降低血中膽固醇？

關於血中膽固醇濃度和心血管疾病發生率，已經有大量的醫學研究資料，統合過去的研究報告有以下的基本論述：血中低密度脂蛋白(LDL-C)的濃度，在超過正常的範圍之後，與心臟血管疾病的發生率，有明顯的正相關。如果藉由生活型態改變(如飲食控制和運動)及藥物的控制，將低密度脂蛋白降低到正常的範圍之後，可以有效的減少心血管疾病。

什麼樣的患者需要服用降血脂用藥？

國內外許多國家機關和學會對於高血脂議題都有提出自己的治療指南(guideline)，而在台灣最多醫師臨床應用的開藥標準就是”全民健康保險降血脂藥物給付規定表”(最新修訂後給付規定日期是2019/02/01)。

2019/02/01降血脂藥物健保給付標準最大的變更就是，將已經發生過心血管事件患者的LDL-C目標值下調至70 mg/dl以下。這項變更有兩項重要意義，第一是這類的患者極容易再次發生心血管事件，也就是心肌梗塞或是中風等，需要更積極地降低血脂肪；第二是一般國際性論文或是指引都建議這類患者應降LDL-C到70 mg/dl以下，所以此變更是跟上國際潮流。

如果是目前有心血管疾病或糖尿病，但還沒做過心導管或接受繞道手術，總膽度醇目標值是<160 mg/dl，而低密度脂蛋白目標值是<100 mg/dl。

目前還沒有證實罹患心血管疾病或糖尿病的民眾，就評估四項危險因子當中有符合幾項，對應自己應該有的膽固醇目標值。

「設定血脂肪目標值」對於健保來說，等於是把給付條件說清楚，健保審查就有所依據。對於醫師來說，也知道如何評估與給藥，也方便和患者溝通。對患者來說，治療高膽固醇這件事也算是有憑有據，有目標也表示控制得好不好抽血就很清楚。

從降血脂藥物給付表格，不難歸內出一個結論：
心血管疾病越危險的族群，應當把血脂肪(特別是低密度脂蛋白)降得更低。

高血脂需要一輩子吃降血脂藥物嗎？

回到一開始的問題：高血脂需要一輩子吃降血脂藥物嗎？

答案是：

是的。如果醫師評估患者的病情是需要吃降血脂藥物，尤其是冠狀動脈疾病做過導管或繞道手術的患者，而臨床上沒有特別的禁忌或副作用，建議終生服用降血脂的藥物。

但如果病患沒有發生過心血管疾病，可以和醫師一起了解自己的血脂肪目標值，在飲食、運動和生活習慣(戒菸)等等努力看看，再評估需不需要用降血脂藥物做進一步血脂控制。

個人簡歷

洪培倫 Pei-Lun, Hung, M.D.

現職：

苗栗為恭醫療財團法人為恭紀念醫院 心臟內科 主治醫師

學經歷：

國立彰化高中畢業
國立陽明大學醫學系畢業
台北榮民總醫院 心臟內科臨床研究醫師
部立金門醫院 心臟內科主治醫師
臺大醫院新竹分院 心臟內科主治醫師
苗栗為恭紀念醫院 心臟內科主治醫師

專業證照：

台灣內科醫學會
台灣心臟學會
台灣介入性心臟血管醫學會 專科醫師/甄審委員會委員
台灣血脂動脈硬化學會
台灣高血壓學會
台灣肥胖醫學會
「冠狀動脈旋磨術認證課程」合格

專長：

心導管檢查手術和冠狀動脈疾病治療
洗腎透析廔管狹窄之導管手術
各種心臟科相關疾病及專業衛教

得獎紀錄：

2011台灣介入性心臟血管醫學會「秋季會」病例競賽。Complex PCI組「冠軍。
2013南京第六屆左主幹暨冠狀動脈分叉病變高峰會。困難病例競賽「冠軍」。
2011-2018年多次受邀參加海峽兩岸心血管病學論壇，擔任座長、點評、發表病例和專題演講，並參加多次病例競賽得到多次冠亞軍。